История на неврологията: примери, модели за писане

Един от етапите на изследване на нервните заболявания в медицинските университети и колежи е писането на история на заболяването в неврологията. Тази статия ще помогне на студентите от медицинските колежи и университети да напишат идеална история.

История на случая: какво е това?

Историята на случая е подробен отчет за развитието на заболяването на пациента, като се започне от първите оплаквания, възникнали при лечението на установеното заболяване и прогнозата за живота и увреждането.

Правилно написаната медицинска история помага на лекаря да следи състоянието на пациента и да осигури неговото възстановяване. За един студент завършената история на неврологията в медицинските сестри е чудесна възможност да се научи определена нозология отвътре и отвън.

Схема за писане

Всеки доклад за неврологията трябва да бъде написан в определен ред и да включва следните точки:

1. Паспортни данни на пациента: трите имена, дата на раждане, място на пребиваване и работа, получено образование, диагноза при влизане в болница или клиника и окончателна диагноза при хоспитализация.
2. Жалби на пациента. Този параграф изброява оплакванията, които пациентът прави по време на приемането в болницата или клиниката.
3. Анамнеза на заболяването. Той описва времето, от което пациентът отбелязва появата на първите оплаквания, как тези оплаквания се развиват до момента на търсенето на лекарска помощ, последователността, в която се появяват симптомите, датата на посещението на лекаря.
4. Анамнеза на живота. Той описва къде е роден пациентът, в какви условия живее, как се развива, какъв напредък има в училище. Също така са отбелязани материалните и жизнените условия в момента, семейното положение. Изяснява заболяванията, уврежданията и операциите, които са на пациента. Времето се дава на семейната история (кои заболявания са имали непосредственото семейство, ако има смърт в семейството, се оказва по каква причина). Историята на алергията се събира отделно.
5. Обективно изследване на органи и системи.
6. Неврологичен статус. Този раздел от историята на случая описва подробно състоянието на нервната система на пациента.
7. Предварителна диагноза. След интервюто и физическия преглед, преди провеждането на допълнителни диагностични методи, е необходимо да се направи предварителна диагноза и да се оправдае.
8. Специални методи на изследване. След като пациентът е изпратен в необходимите лабораторни и инструментални изследвания. Необходими са общи тестове на кръв, урина, електрокардиограма, рентгенография на гръдния кош. За неврологичните пациенти често се отнасят до помощта на образни методи на мозъка и гръбначния мозък (CT, MRI).
9. Диференциална диагноза. Има няколко заболявания, които са сходни по симптоми и обективни данни с предварителна диагноза. Анализират се техните общи черти и различия.
10. Крайната клинична диагноза. Формулировката на заключителната диагноза се състои от основното заболяване, неговите усложнения, ако има такива, и съпътстващи заболявания.
11. Лечение. Лечението без лекарство и лекарството е описано подробно с позоваване на дозите, начина на прилагане и честотата на прилагане на лекарството на ден. Лечението трябва да бъде боядисано за един ден!
12. Прогноза. Показва прогноза за живота и работата. Ако има инвалидност, какъв процент от загубата и каква е продължителността е посочена.
13. Дневник. Дневникът съдържа кратка информация за състоянието на пациента всеки ден в болницата (общо състояние, температура, налягане, пулс, диуреза, дефекация).
14. Епикриза. Това е кратко описание на цялата медицинска история.
15. Позоваването.

История на случая: кои системи могат да бъдат проверявани?

В рубриката "Обективно изследване на органи и системи" се провежда цялостен преглед на всички системи на тялото на пациента, като се обръща специално внимание на засегнатата система - нервната. В допълнение към нервната система, провеждайте и проверка:

• мускулно-скелетната система;
• дихателна система;
• храносмилателната система;
• сърдечно-съдова система;
• уринарна система;
• ендокринна система.

Неврологичен статус

Основното място в писането на медицинска история в неврологията се дава именно на неврологичния статус, който подробно описва обективното изследване на нервната система на тялото с откритите патологични признаци. Описанието на неврологичния статус включва:

• съзнание на пациента, неговата ориентация в себе си и пространството около него;
• наличието или отсъствието на менингеални симптоми;
• описание на функциите 12 двойки черепни нерви;
• двигателна активност;
• безусловни рефлекси (сухожилие, съединител, кожа);
• мускулен тонус;
• наличието или отсъствието на патологични рефлекси;
• състояние на сетивата;
• координационна държава;
• състояние на вегетативната система;
• висши функции - говор, памет, мислене, внимание, интелигентност;
• състоянието на тъканите около гръбначния стълб (при вертебрални заболявания).

След пълен неврологичен преглед се прави точна диагноза. Това означава, че се определя на какво ниво на нервната система са настъпили щетите.

Общият модел на писане на медицинска история е еднакъв за всички неврологични заболявания. Обаче оплакванията, неврологичният статус и, разбира се, диагностиката и лечението се различават в зависимост от вида увреждане на нервната система. Затова по-долу ще бъдат представени кратки примери за историята на заболяването в неврологията за най-честите заболявания.

Исхемичен инсулт

При писане на история на заболяването по неврология според исхемичен инсулт Трябва да се обърне внимание на възрастта на пациента (обикновено над 60 години), наличието на съпътстващи заболявания (аритмии, атеросклероза, хипертония), внезапна поява на симптоми.

Жалби на пациента: пациентът се оплаква от слабост в десния горен крайник, пълна липса на движение в левия крак, затруднено говорене и затруднение при дъвченето на храната поради спуснатия десен ъгъл на устните.

Анамнеза на заболяването: той се счита за пациент в продължение на два дни, когато ръката и кракът му отслабват рязко сутрин след сън, а долната част на лицето е усукана. След като движението в крака изобщо стана невъзможно, се появиха речеви проблеми. Когато състоянието й се влошило, вечерта на втория ден, тя повикала линейка, която донесла пациента в отделението по нервни болести.

Анамнеза на живота: живее и развива нормално, при нормални условия. Той има две дъщери и четири внуци. Не е женен, разведен. Майка му страдаше от хипертония, бащата претърпява исхемичен инсулт на 72 години. Самият пациент страда от атеросклероза в продължение на 10 години, тя не приема редовно лекарства за намаляване на холестерола. Наличието на алергии отрича.

Обективно изследване на органите и системите: кратко описание на органите и системите на тялото, какви трябва да са те.

Неврологичен статус: пациентът е в съзнание, комуникацията е трудна поради проблеми с речта. Лицето е асиметрично, десният ъгъл на устата е понижен, езикът е отхвърлен наляво. Обемът на активните движения в дясната ръка е намален, движенията в десния крак са невъзможни. Рефлексите са увеличени, на десния крак е отбелязан бабинския патологичен рефлекс.

Предварителна диагноза: исхемичен инсулт в лявата средна мозъчна артерия.

Специални методи за изследване: пълна кръвна картина, урина, ЕКГ, КТ на мозъка, МРТ на мозъка.

Diff. диагноза: с хеморагичен инсулт периферна пареза или парализа, енцефалит.

Клинична диагноза: остра мозъчно-съдов инцидент като исхемия в басейна на лявата средна мозъчна артерия. Атеросклероза в стадия на декомпенсация.

Лечение: при писане на анамнеза за неврология за исхемичен характер на инсулт, лечението трябва да бъде насочено към възстановяване на притока на кръв в съдовете на мозъка. За целта използвайте лекарства за тромболиза ("Aktilize", "Streptokinase"), които разтварят тромба; ацетилсалицилова киселина, която само предотвратява образуването на нови кръвни съсиреци, но не може да разтвори старите.

Сред случаите на неврология за мозъчен инсулт, най-често срещаният исхемичен е типът му, когато мозъчната артерия е блокирана, но е възможен хеморагичен вариант, когато стената на съда се разкъса. Тя се среща много по-рядко, но много по-опасно. По-долу са основните последствия.

Хеморагичен инсулт

Въпреки че писането на медицинската история в неврологията при исхемичен инсулт е по-често, отколкото при хеморагични, тъй като тази патология е много по-често, нарушаването на мозъчното кръвообращение с хеморагичен характер е по-тежко и оставя много по-тежко след себе си:

• пареза и парализа;
• увреждане на речта;
• загуба на зрение;
• нарушаване на съзнанието до кома;
• деменция;
• повторение на инсулт.

Когато пишете медицинска история в неврологията за последствията от хеморагичен инсулт, трябва да обърнете внимание на горните условия.

Множествена склероза

В класическата история на неврологията при множествена склероза е описано младо момиче, тъй като множествената склероза често засяга момичета на възраст 20-30 години.

Жалби на пациента: постепенна загуба на зрението и координация, чувство на скованост и пълзене под формата на мравки в долните крайници.

Историята на заболяването: за първи път подобни оплаквания се появиха преди две години. Първо, зрението на пациента се влоши за кратък период от време, след което се възстанови. След няколко месеца нестабилна походка и странни усещания в краката. Тази атака също премина, но няколко месеца по-късно отново се появи с още по-голяма сила. След това пациентът се обърнал към клиниката, откъдето била изпратена в неврологичния отдел.

Историята на живота: растежът и развитието са подходящи за възрастта, социалните условия на живот са задоволителни. Не е женен. Семейната история не е обременена. Наличието на алергични реакции отрича.

Обективно изследване на органи и системи: органи и системи на организма без патология.

Неврологичен статус: умът е ясен, нетърпелив да осъществи контакт. Не се откриват менингиални признаци. Намаляване на зрението в лявото и дясното око. Обхватът на движение в ръцете е пълен, в долните крайници - намален. Мускулен тонус в долните крайници под нормалния. Рефлекси без патология. При ходене има разклатено движение.

Предварителна диагноза: множествена склероза, остър стадий.

Специални методи на изследване: клинични методи за изследване, които се използват и в историята на заболяването в неврологията за мозъчен инсулт, се използват и при множествена склероза. От специалните методи се използва ЯМР, ЕЕГ, имунологичен кръвен тест, консултация с офталмолог.

Diff. диагноза: миопатии, периферна невропатия.

Клинична диагноза: множествена склероза, вторично прогресивно течение, остър стадий.

Лечение: в периода на обостряне се използват кортикостероиди (високи дози "метилпреднизолон", "дексаметазон"); за ремисия, се използват интерферонни препарати или по-модерни средства - моноклонални антитела.

остеохондроза

Остеохондрозата е много често патологично състояние на гръбначния стълб, така че писането на медицинска история в неврологията за остеохондроза е много важно за учениците. Най-често това е нарушение в лумбалния отдел на гръбначния стълб.

Това заболяване не се характеризира с директно увреждане на структурите на нервната система. Следователно, неврологичният статус при писане на медицинска история в неврологията при остеохондроза на лумбалния отдел на гръбначния стълб ще бъде почти напълно нормален, само с няколко промени.

Жалби на пациента: остри болки на стрелящия характер в долната част на гърба, които дават на крака (болка поради компресия на корените на гръбначния мозък между прешлените - радикуларна хиперестезия). Болката се увеличава с увеличаване на натоварването на гръбначния стълб - вдигане на тежести, спорт.

Анамнеза на заболяването: боледува половин година, когато изведнъж се появиха остри болки в гърба по време на носене на товара. Тогава болката периодично възниква отново, наскоро започна да се занимава с малки движения.

Анамнеза на живота: развита нормално. Семейната и алергичната история не е обременена.

Обективно изследване на органи и системи: органите и системите на тялото функционират задоволително, няма патология.

Неврологичният статус е ясен, адекватно реагира на лекаря. Обхватът на движенията е пълен, рефлексите са нормални. Походката е стабилна. При натискане върху тъканта в паравертебралната зона има болка, позитивен симптом на Lasegue, която е характеристика на писане на медицинска история в неврологията за лумбалната остеохондроза. Намалена чувствителност в долната част на гърба, на долните крайници.

Предварителна диагноза: лумбална остеохондроза на гръбначния стълб.

Специални методи за изследване: сред специалните методи за изследване, описани в историята на неврологията при остеохондроза, се използва ЯМР на лумбалната част на гръбнака, където се вижда стесняване на ставното пространство между двата прешлена, нарушение на структурата на ставните връзки и повърхностите на прешлените.

Diff. Диагноза: периферна невропатия, гръбначни неоплазми, миелом.

Клинична диагноза: остеохондроза на лумбалния отдел на гръбначния стълб, радикуларна хиперестезия.

Лечение: нестероидни противовъзпалителни средства (диклофенак, нимесулид) се използват за облекчаване на симптомите на болката, а хондропротектори се използват за подобряване на метаболизма на хрущяла.

епилепсия

Когато пишете история на неврологията за епилепсия, трябва да се помни, че диагнозата "епилепсия" е възможна едва след като пациентът има поне два пристъпа на гърчове. Само един припадък в историята не дава основание за диагноза "епилепсия"!

Като правило, болестта е наследствена, така че в семейната история на пациента се характеризира с наличието на такива атаки в близките роднини.

Дебютът на епилепсия, т.е. първите припадъци, може да бъде както в ранна детска възраст (фебрилни припадъци при повишена температура), така и вече в напреднала възраст. Възрастта, в която е настъпил първият епизод на гърчове, може да показва специфичен тип епилепсия:

• първичен или наследствен - дебютът й е характерен в ранното детство; именно този вид е склонен да бъде наследен;
• вторично или симптоматично - възниква в по-напреднала възраст след патологични състояния на мозъка (наранявания, тумори, инсулт, енцефалит).

В зависимост от естеството на епилептичните припадъци се разграничават следните видове:

• генерализирана - "класическа" атака, състояща се от две фази - тонизиращо (тялото е обтегнато и може да се огъне) и клонично (треперене на мускулите на цялото тяло);
• частични - клонични гърчове на отделна част от тялото;
• absans - най-характерно за децата, които не са придружени от гърчове; характеризиращи се с периоди на краткосрочно "разединяване" на съзнанието.

Диагноза: основният диагностичен метод е електроенцефалограмата, която може да се използва за определяне на повишената епилептична готовност на нервните клетки на мозъка; MRI на мозъка се използва за определяне на причината за симптоматична епилепсия.

Лечение: антиконвулсивните лекарства са ефективни (Финлепсин, Дифенин).

енцефалопатия

Енцефалопатията се отнася до всякакви промени в мозъка, които не са придружени от възпаление. Когато пишете история на неврологията за енцефалопатия, си струва да обърнете внимание на неговия подтип като дисциркуляторна енцефалопатия. Тъй като този вид мозъчна патология често се среща при по-възрастните хора.

Това състояние се нарича хронична исхемия, така че историята на заболяването в неврологията за хронично церебрална исхемия и дисциркуляторна енцефалопатия са еквивалентни понятия.

Симптомите на тази патология не са специфични и включват увреждане на паметта, промени в настроението и поведението, а по-късно и пълна деменция, при която пациентът не може без помощ.

В историята на заболяването може да са имали преди това нарушения на мозъчното кръвообращение. В историята на обременената с живота фамилна анамнеза, съпътстваща артериална хипертония.

Неврологичният статус изобщо не може да бъде променен.

При диагностицирането на това състояние е ефективно доплерографско изследване на мозъчните съдове, което ще определи дифузното увреждане на кръвообращението.

Лечението се основава на увеличаване на снабдяването с кислород на нервните клетки и подобряване на кръвообращението. За да направите това, използвайте наркотици група nootropov ("Cerebrolysin").

Знаейки основните неврологични заболявания, техните симптоми, основните методи за диагностика и лечение, както и четенето на примери за писане на казуси по неврология от тази статия, можете лесно да напишете собствената си оригинална медицинска история!