Казуси на терапията. Списък на болестите

Терапевтичната патология често е причината за хоспитализация на пациент в болницата. В същото време за всеки пациент започва медицинска история.

Същността на документа

Медицинските досиета на терапията са може би най-често срещаният документ на всяка болница. Той показва пълна информация за случилото се с пациента, докато е бил в болницата.

Има голям брой различни раздели, които до голяма степен организират документа, позволявайки ви бързо да намерите в него точно информацията, която е необходима на лицето.

Какви секции включват?

Медицинската история на терапията се състои от няколко части едновременно. Основните от тях са следните:

• паспорт;
• диагнози (отнасящи се до организация, прием, клинични и окончателни);
• първичен контрол;
• наблюдение от лекуващия лекар и консултантски лекари;
• диагностични резултати;
• диспансерна част;
• извлечение.

Характеристики на всеки раздел

Първият от тях е така наречената паспортна част. Тя съдържа обща информация за пациента (фамилия, име, бащино име, година на раждане, мобилен телефон на роднини, място на работа, както и името на организацията, изпратена в болницата и датата на приемане).

Следващият раздел е запазен за диагностика. Има графики за всеки етап от взаимодействието на лекарите с пациента. Първо, първата диагноза се пренаписва от посоката на формата или листа на бригадата на линейката. В бъдеще лекарят, който се свърза с пациента в спешното отделение, постави заключението си. След това лекуващият лекар установява така наречената клинична диагноза. Според наредбите на Министерството на здравеопазването то трябва да бъде идентифицирано в рамките на 72 часа от момента на получаване на пациента. Именно това е диагнозата, въз основа на която се вземат медицински мерки в болницата. След приключване на курса на лечение се поставя окончателна диагноза в историята на заболяването.

Следващият раздел включва първичен преглед, както и голямо количество място за дневни записи от лекуващия лекар. В някои болници в случай на пациенти в леко състояние е позволено да се попълват дневници не всеки ден, а за един ден. В същата секция има място за архив на лекари.

Следва диагностичната част. Тук се залепват всички форми на преминалите анализи, както и резултатите от инструменталните методи на изследване. Тъй като цялата диагностична информация за пациента се събира на едно място, това значително опростява процеса на поставяне на точна диагноза.

След това има диспансерна секция. В кратка форма са посочени информация кога пациентът е бил изследван от лекари от различни специалности и какви диагнози са установили. Този раздел е въведен в медицинската история на терапията в по-голяма степен, за да се улесни поне малко работата на общопрактикуващите лекари (участъци).

Следващият раздел е т.нар. Накратко се описва всичко, което вече е в историята на болестта. Сега тази епикриза често се набира на компютър и се отпечатва в няколко копия. Едната е залепена към медицинската история за терапия, а другата е дадена на пациента в ръцете му, така че той да може да предостави доклад за освобождаването му в клиниката си в общността.

Различия в историята на случаите

Тези документи се отличават по съдържание главно в резултат на това, че в терапевтичното отделение се лекуват пациенти с голямо разнообразие от заболявания. Сред основните патологии трябва да се отбележи:

• исхемична болест на сърцето;
• артериална хипертония;
• бронхиална астма;
• пневмония;
• гастрит;
• пептична язва;
• хроничен панкреатит;
• уролитиаза;
• пиелонефрит.

В същото време този списък нараства всяка година. За съжаление, дори рационалната терапия обикновено не лекува вътрешните болести, а просто се превръща в етап на ремисия.

пневмония

В случай на това заболяване, историята на заболяването ще има свои собствени характеристики. Тя ще опише клиничните прояви на болестта, като кашлица, треска, лошо общо здраве. В допълнение, може да има болка в гърдите. Резултатите от анализи и инструментални методи на изследване, които включват история на заболяването на терапия, могат да кажат много. Пневмонията ще се прояви с повишени нива на белите кръвни клетки в общия кръвен тест. В същото време, ако направите разширен анализ, можете да определите какво точно е предизвикало възпалителния процес в белодробната тъкан. Ако в общия кръвен тест се увеличи броят на така наречените неутрофили, тогава става въпрос за бактериална инвазия. Ако нивото на лимфоцитите се увеличи, тогава със сигурност можем да кажем, че най-вероятно пневмонията е резултат от инфекция на човек с вирусна инфекция.

Лечението ще бъде интравенозно антибактериално средство. Освен това на пациентите се осигуряват лекарства, които разреждат храчките.

артериална хипертония

За тази болест днес разработи пълноценна комплексна терапия. хипертонична болест в същото време тя все още периодично се влошава, проявявайки се под формата на кризи, характеризиращи се с много високо ниво на кръвно налягане. Историята на случая ще покаже, че пациентът е имал рязко увеличение на този показател. В същото време той не можеше да го намали в достатъчна степен нито самостоятелно, нито с помощта на линейката. В допълнение, историята на лечението в този случай ще съдържа резултатите от ежедневните измервания на нивата на кръвното налягане. Най-често те ще произвеждат медицински сестри. Обикновено кога хипертонични кризи Говорим за 3-4 измервания дневно.

Лечението на такива пациенти ще се основава на предписването на антихипертензивни лекарства или на корекцията на вече проведената терапия от този тип. Той използва както таблетки, така и инжекционни форми на лекарства.

История на случая: панкреатит

Терапията на това заболяване се основава на използването на средства, съдържащи панкреатин. Един от най-популярните и ефективни лекарства от този тип е лекарството "CREON".

Медицинската история на лечението в случая на това заболяване ще включва информация, че пациентът е влязъл в отделението с оплаквания от херпес зостер в левия хипохондрий, който е възникнал след пиене на алкохол или голямо количество мастни храни. Нивото на амилаза в биохимичния анализ на кръвта може да бъде значително повишено. Трябва да се отбележи, че в терапевтичното отделение пациентите се лекуват само с хроничен панкреатит. Ако говорим за остър процес, тогава трябва да се справят с хирурзи.

Исхемична болест на сърцето

С тази диагноза се извършва най-голям брой хоспитализации в терапевтичния отдел. Това се дължи на високото разпространение на тази патология в човешката популация. Тя засяга почти всички на възраст между 55-60 години. Естествено, такава история на лечение има свои характеристики. Ангина е често срещана форма на исхемия сърдечно заболяване. Историята, която е установена на пациент с такава патология, съдържа информация, че човек с незначителни физически натоварвания, а понякога и в покой, има изразени болезнени усещания от потискаща природа в гръдния регион.

Лечението при ангина пекторис се извършва с помощта на препарати, съдържащи нитрати. Освен това на такива пациенти се предписват антикоагулационни лекарства. Най-често говорим за една или друга форма на "Аспирин". Също така, в повечето случаи на хора с подобна патология се дават лекарства, които понижават нивата на холестерола в кръвта.

уролитиаза

Тази патология често е причината за намиране на пациента в терапевтичния отдел. В този случай историята на пациента с това заболяване има свои характеристики. На първо място, там ще бъде посочено, че пациентът е притеснен за появата на силна болка в лумбалната област. По-често те се намират от едната страна. В допълнение, пациентът може да има оплаквания, че урината е придобила червеникав оттенък. В същото време при общия анализ на урината се открива достатъчно голям брой еритроцити.

От историята на заболяването може да разберете какво лекува лекарят пациентът за заболяване като уролитиаза. Терапията на тази патология винаги включва употребата на лекарства от групата на спазмолитиците. Често тяхното използване помага за отстраняването на камъка без хирургична операция. Ако пациентът е много притеснен за болката, тогава заедно с спазмолитиците в историята на заболяването винаги можете да намерите индикация за въвеждането на аналгетични лекарства.

гастрит

Това заболяване е обща патология, която в различна степен се открива в почти всеки човек след 30 години. Понякога гастритът достига такава интензивност, че пациент, който е дошъл при лекар за помощ, е хоспитализиран в терапевтичния отдел. Освен това, в медицинската си история може да се намерят признаци, че пациентът е приет в болница с оплаквания от тежка епигастрална болка (област, разположена в горната централна част на корема), която често се свързва с приема на храна. При това заболяване достатъчно голям брой резултати от инструментални изследвания съдържат история на заболяването на терапия. Гастрит е показание за фиброезофагогастродуоденоскопия. В резултат на това проучване е възможно да се визуализира лигавицата на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника и, ако е необходимо, да се вземе проба от тъканите от тези области. Освен това се извършва ултразвуково изследване на органите. коремната кухина.

От анамнезата на пациент с гастрит може да се научи, че лечението му включва използването на антиацидни лекарства и блокери на протонната помпа. Ако се установи наличието на бактерии от вида Helicobacter Pylori на стомашната лигавица, се провежда така наречената радиационна терапия. Той включва използването на няколко антибактериални агенти наведнъж за потискане на патогенната микрофлора.

За пептичната язва

Много по-опасно заболяване на стомашно-чревния тракт е язва. Ако тя е неусложнена, лечението й се провежда в терапевтичното отделение. Медицинската история на пациента с тази патология показва използването на антиацидни лекарства, продукти от групата на блокери на протонната помпа. В допълнение, пациентите в болницата получават спазмолитици. Обикновено лекарството на избор от тази група е лекарството Droterin. От историята на случая следва, че такъв пациент е влязъл в болницата, като се оплаква от изразена епигастриална болка, която може да се появи както след хранене, така и в случаите, когато човек не е консумирал храна повече от 4-5 часа. В противен случай историята на пациента ще покаже резултатите от неговата фиброгастродуоденоскопия и ултразвук. Освен това, без изключение, заедно с общите анализи, фецесът се изследва за наличие на скрита кръв в него. Факт е, че пептичната язва не изключва съпътстваща патология на червата. А фетален тест за скрита кръв елиминира кървенето от долния гастроинтестинален тракт. В случай, че пептичната язва се усложни, пациентът трябва да бъде насочен не към терапевтичния отдел, а към хирургичния отдел.

пиелонефрит

Това заболяване е доста често срещана патология. Хоспитализацията е необходима, ако човек има остър пиелонефрит. В същото време, в историята на случая на такъв пациент винаги има данни за болки в гърба от една или две страни. В допълнение, човек с остър пиелонефрит може да повиши телесната температура и кръвното налягане. В историята на заболяването непременно ще бъдат резултатите от такива проучвания като общи изследвания на урината и кръвта, анализ на урината според Nechyporenko, както и ултразвуково изследване на бъбреците.

Според медицинската история е възможно да се установи, че почти всеки пациент с остър пиелонефрит се предписва антибактериални средства от групата на флуорохинолоните (например, лекарството "Офлоксацин").

Бронхиална астма: история на случая

Лечението на това заболяване в извънболничната обстановка не винаги води до задоволителни резултати. В такива случаи е необходимо да се хоспитализира пациента. В този случай историята на заболяването ще отразява факта, че пациентът е влязъл в отделението с оплаквания от периодични пристъпи на астма. В същото време в този документ ще бъдат показани резултатите от рентгенография на гръдния кош и спирометрия.

Перспективи за развитие

В момента се разработва електронна медицинска история. През следващото десетилетие той ще може лесно да замени хартиената версия. Това значително ще опрости връзката на болниците с клиники. Освен това в бъдеще това ще намали тежестта за лекарите-резиденти и ще елиминира необходимостта от допълнително въвеждане в компютъра на доклада за освобождаване от отговорност.