Амбулаторна карта на пациента: какво е необходимо, форма, пълнене на пробата

Правилното попълване на амбулаторната карта на пациента е от голямо значение за лекарите, тъй като в нея се съхранява цялата информация за болестта на човека. Също така, картата става доказателство в съдебни производства, ако има такива. С този документ се прави медицински преглед, който проверява работата на специалистите. За осигурените лица медицинска карта ще бъде потвърждение на застрахователното събитие.

Валиден формуляр за карта

През 2015 г. Министерството на здравеопазването на Русия издаде нова заповед („За одобряване на единни форми на медицинска документация, използвана в амбулаторните условия и процедурата за тяхното попълване”), според която е актуализирана цялата медицинска документация и правилата за попълване. Този ред е от голямо значение, тъй като позволява на лечебните заведения да осъществяват приемственост помежду си.

Нова карта за амбулаторно лечение е претърпяла големи промени. Той съдържа по-подробна информация за болния, тъй като в него се появяват особеностите на предметите и под-точките. Те трябва да бъдат попълнени задължително. До 2014 г. записите, свързани с пациента, са направени по различен начин от различни лекари. Поръчката изисква записване на информация за консултация с лекари, ръководители. Не забравяйте да запишете заседанието на комисията на медицинските специалисти. От специалистите в медицинското заведение се изисква да водят документация за излагането на пациента на рентгенови лъчи. Ако болен човек трябва да потърси помощ в специализирано звено, там се попълва друга карта на пациент.

Правила за попълване

По време на първото посещение в медицинско заведение служител на рецепцията попълва корицата на картата, която ще бъде издадена. Заглавната страница съдържа подробна информация за пациента. Записите в най-амбулаторните медицински досиета се попълват директно от медицински специалисти. Служителите на институцията, които имат средно медицинско образование, се занимават с вписване на информация в регистъра на пациентите, които получават помощ.

На заглавната страница на документа се посочва поредният номер на картата на болния. Ако има право на определен брой социални услуги, то до номера се посочва буквата „L“. По време на приемането лекарят трябва да посочи датата на посещението. Също така, отчетът трябва да отразява естеството на заболяването, различни диагностични и лечебни мерки, които се извършват от специалисти. По време на описанието на болестта трябва да посочите причината за възникването му Например, отравяне, злополука и т.н. Всички записи трябва да имат хронологична последователност. Лекарят е длъжен да направи записи в картата за всяко посещение на пациента. Записването на територията на Руската федерация трябва да става на руски език (внимателно и без съкращения). Но имената на лекарствата могат да бъдат написани на латински. Ако лекарят е допуснал грешка, тогава той трябва да бъде коригиран незабавно, а след това да удостовери това място в текста с печат и подпис. Всеки лекар има свой собствен печат, чрез който се извършват такива действия. По-долу е представена извадка от амбулаторна карта.

Някой по-дебел карта, някой по-тънък. Всичко зависи от броя на прехвърлените болести и посещенията на специалисти. Пълнотата на описанията на картината на болестта и симптомите ще помогне да се направи най-правилната диагноза за болен човек. Понякога е необходимо да се консултирате с няколко лекари от различни специализации, за да поставите диагноза. В по-голямата част от случаите е необходима информация за анализите на лицето. Всички тези данни трябва да бъдат показани в медицинската карта. Въз основа на заключението на тесни специалисти, терапевтът ще може да направи правилната диагноза. Често се случва, че симптомите и болката в лицето могат да бъдат свързани с няколко вида заболявания наведнъж. Следователно е необходимо да се изключат всички заболявания, които не присъстват при конкретен пациент.

Попълнете заглавната страница

Заглавната страница на амбулаторната карта 025 / U трябва да бъде попълнена подробно. За да запълни човек трябва да представи паспорт на служителя, ако той е гражданин на Русия. Ако е моряк, сертификат за моряк ще го направи. Армейските офицери трябва да представят свидетелство за военнослужещ на Руската федерация. Ако чужденец е подал молба в клиниката, той има право да представи паспорт или друг документ за самоличност, посочен в Международния договор. За да посетите медицинска институция, бежанецът трябва да използва заявление, както и удостоверение за бежанец. Лицата без гражданство могат да кандидатстват в клиниката. За тях задължителният документ е разрешение за временно пребиваване.

Позицията и мястото на работа на пациента се посочват непременно, но според лицето (не се изисква позоваване на работата). Също така служителите от регистъра по време на регистрацията на амбулаторна карта допълнително поискаха TIN и SNILS. Попълването на заглавната страница не е сложна процедура, тъй като малкият шрифт посочва информация за информацията във всяка колона. За да посетите районния лекар, човек трябва да предостави информация за мястото на пребиваване. В зависимост от адреса, пациентът се записва на конкретен лекар, тъй като територията се разделя по улиците. Понякога човек отива в клиниката по мястото на пребиваване, а не на мястото на регистрация. Такива действия не са забранени от закона. Човек може да бъде регистриран в един град и да живее в друг град.

Електронна карта

Амбулаторната електронна карта все още не е консолидирана на законодателно ниво, но вече е започнала да функционира. Днес има пилотен старт на проекта. Електронната карта ще бъде полезна, тъй като ще ви позволи да съхранявате информация на цифрови носители. Това ще спомогне и за координираната работа на различни медицински институции, като клиники и болници. Също така електронната карта ще бъде възможност за обмен на опит между специалисти от една посока.

Тази услуга ще се използва за съхраняване на цялата информация. Достъпът може да се предоставя само на лица, упълномощени в тази програма. Също така, електронна медицинска карта на амбулаторно болнично заведение ще съдържа цялата информация от различни лечебни заведения, към които този човек е кандидатствал. За да може цялата информация за посещението на пациента в поликлиника да бъде съхранена в системата, е необходимо да я въведете и поправите правилно.

Електронната карта ще съдържа следната информация за пациента:

• Анамнеза.
• Дни на лечение в клиниката.
• Заболяванията.
• Хирургични интервенции.
• Насоки към други лечебни заведения за диагностика, лечение и т.н. Техните данни.
• Ваксинацията.
• Болести, които имат социални последици.
• Инвалидност, причината за възникването му.

Тъй като тази информация е персонализирана, е необходима защита срещу неправомерна намеса. За целта се използва електронният подпис на служителя.

Лица, използващи програмата:

• Лечебни заведения, лекари, специалисти. Служителите на лечебните заведения, които използват програмата, са длъжни да спазват медицинската тайна. Те също участват в въвеждането на информация в електронна карта.
• Пациентите. Те имат достъп само до медицинските им досиета.
• Други лица, на които може да бъде предоставена анонимна информация за статистика, анализ и по-нататъшно планиране на здравните действия.

Качество на пълнене на картата

Законът на Министерството на здравеопазването на Руската федерация не предписва специфичното съдържание на специализирани записи в амбулаторна карта, но всички те трябва да имат определена последователност, да бъдат умишлени и логични. За да се избегнат коментари от страна на регулаторните органи, е необходимо да се опишат подробно всички оплаквания на пациента. Трябва да посочите колко дни са минали от началото на болката и дискомфорта при първото посещение на лекаря. Лекарят е длъжен да характеризира заболяването, да посочи състоянието на лицето по време на посещението. Диагнозата трябва да бъде посочена в съответствие с международната класификация на всички болести. Важно е също да се опишат съпътстващите заболявания, от които страда пациентът.

Записът на специалист трябва да включва списък с лекарства за лечение на болен, насочване към други специалисти, резултати от прегледи, информация за наличието на отпуск по болест, различни удостоверения и информация за наличието на обезщетения за пациента.

По същия начин, специалистът в амбулаторната карта трябва правилно да попълва всяко посещение на пациента. Картата трябва да съдържа и подпис на разрешението на лицето за медицинска намеса или отказа му.

По време на второто посещение на лицето лекарят трябва да извърши описанието по същия начин. Но също така е важно да се съсредоточим върху промените, настъпили след първото посещение на болен човек. В амбулаторната карта на пациента трябва да въведете данни за епикризите, консултациите и експертните мнения. Ако болен човек умре, тогава специалистът трябва да издаде посмъртна епикриза. Той съдържа цялата информация за предишни болести, хирургия и причината за смъртта. След това се издава смъртен акт на роднините на лицето. Има ситуации, в които е трудно да се определи причината за смъртта. Данните от картата могат да помогнат на специалистите да разберат това.

Достъп до медицинска карта

Информацията, съдържаща се в амбулаторната карта на пациента, е медицинска тайна. Да се ​​разкрие това е забранено от закона, дори ако човек е умрял. Фактът, че човек търси лекарска помощ, също не се разкрива. Законът позволява на определени лица да предоставят информация за пациентите без тяхното знание. В такива случаи е законно:

• Пациентът е незначителен или не може да изрази волята си.
• Идентифицираната инфекциозна болест може да предизвика епидемия или да причини инфекция на хора, които са били в контакт с пациента (например, когато се открият венерически заболявания, всеки, който е имал полово сношение с пациента, се проверява непременно).
• Болестта на пациента може да повлияе на хода на наказателното разследване.

Въпреки това адвокатите, адвокатите, работодателите, нотариусите нямат право да получават информация от картата без разрешението на пациента.

Права на пациентите

Пациентите и техните законни представители имат право да получават информация от картата. Въз основа на получените данни, те могат също да получат съвети от други професионалисти. Също така, пациентът има право да получава копия от медицинска информация, но само след писмено изявление. Служителите на лечебните заведения нямат право да откажат да предоставят тази информация, тъй като няма основания за това. В изявление на пациента не е необходимо да описва причината или целите, за да получи извлечение от амбулаторната карта. Такса за извършване на фотокопиране на информация не трябва да се таксува. Служителят трябва да регистрира в дневника наличието на изявления за докладване. В момента законът не предвижда издаването на оригиналната амбулаторна карта.

Ако по някаква причина болен човек не може самостоятелно да получи копие от картата, той може да напише пълномощно на друго лице. Ако служителите откажат да предоставят информация на клиента, тези действия могат да доведат до административна или наказателна отговорност. Съществува и наказателна отговорност за предоставяне на непълна или невярна информация на пациента.

Специални функции

Много пациенти са недоволни от новата форма на амбулаторна карта и установените правила. Те се чудят защо не можете да получите оригинала на вашата собствена карта. Министерството на здравеопазването обяснява, че амбулаторната карта е предназначена само за медицинските работници и техните колеги, така че лечението да се извършва професионално. От местоположението си на мястото, за което е предназначено зависи от поръчката в базата данни. Ако пациентът се нуждае от информация, служителят винаги може да предостави копие от данните. Медицинската институция издава амбулаторна карта на лице в ръцете си, когато се движи и се отделя от клиниката. В други случаи картата трябва да остане в лечебното заведение, тъй като е собственост на клиниката.

екстракти

Всеки човек има медицинска карта, тъй като тя започва от името на бебето веднага след раждането му. Понякога човек се нуждае от извлечение от амбулаторна карта. Този документ се нарича справка 027 / U. Често този сертификат се изисква в детските градини, когато детето влиза в училище, както и на работното място. По време на работа този документ може да бъде поискан, за да се увери, че лицето наистина е било болно в някакъв момент.

Извличането на документи е бързо. Необходимо е да потърсите помощ от терапевт или педиатър на вашия сайт. Въз основа на информацията, съдържаща се в медицинската карта, ще бъде издаден сертификат. За да бъде валидна, трябва да сложите няколко печата. Трудността да се получи извлечение от амбулаторна карта може да бъде само в присъствието на множество заболявания, тъй като често лекарят трябва да ги описва.

Понякога получаването на помощ се простира за няколко дни. Това може да се дължи на липсата на работното място на специалисти, осигуряващи освобождаване от отговорност. Пресата се поставя не от лекуващия лекар, а от друг служител. Въпреки това, в много клиники за тази цел се разпределя специален служител или тази процедура се възлага на служителите от регистъра. Те винаги присъстват на работното си място, така че няма проблеми с осигуряването на освобождаване от отговорност. По-долу е представен образец за освобождаване от картата за извънболнична помощ.

заключение

Медицинска карта е задължителен документ за всички, които са се обърнали към клиниката за медицинска помощ. Формата на амбулаторната карта се вписва в регистъра. За регистрацията си лицето трябва да представи необходимите документи. Информацията, която се съдържа в медицинската карта, е медицинска тайна. Пациентите не могат да получат оригиналната карта. Ако е необходимо, служителят може да направи фотокопие на всички данни или да издаде извлечение. Когато предоставяте невярна или непълна информация на служителите, чакащи административна или наказателна отговорност. Адвокатите, адвокатите и нотариусите без съгласието на самия пациент нямат право да получават информация от амбулаторната карта.

Стартира електронна медицинска карта, която ще спомогне за систематизиране и комбиниране на цялата информация за заболяванията и лечението на всеки пациент.